Planes de HMO y de PPO: ¿cuáles son las diferencias?

Al buscar una cobertura de salud, es importante asegurarse de que el plan cubra las necesidades de salud de su familia, le permita ver a sus especialistas o médicos de preferencia, y sea adecuado a su presupuesto. Por lo general, podrá elegir entre un plan de la organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO) y un plan de organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, PPO).

En este artículo, explicamos y comparamos los siguientes aspectos de los planes de HMO y de PPO:

• Ventajas y desventajas del plan de HMO
• Costos del plan de HMO
• Ventajas y desventajas del plan de PPO
• Costos del plan de PPO
• Planes de HMO y de PPO (comparación)
• Otros tipos de planes de salud (EPO y POS)
• Qué debe tener en cuenta al elegir una cobertura de salud
• ¿Qué es un plan de HMO?

Un plan de HMO se basa en una red de hospitales, médicos y otros proveedores de atención médica que coordinan el cuidado dentro de la red y brindan sus servicios a cambio de una tarifa. Muchos proveedores de este plan cobran según la cantidad de miembros, y no según la cantidad de visitas médicas. Por este motivo, los planes de HMO son mucho más económicos que los planes de PPO. Un plan de HMO suele cubrir solo la atención de los proveedores contratados del plan, que se conocen como “proveedores de la red”. Si tiene cobertura mediante este plan, posiblemente tenga que seleccionar un médico de atención primaria para que maneje su salud y le refiera a un especialista dentro de la red. Aunque lo más común es que la atención se mantenga dentro de la red, los planes de HMO a veces refieren a los miembros a especialistas fuera de la red si la atención necesaria no está dentro del sistema. Además, si necesitan atención de emergencia, los miembros pueden dirigirse a la sala de emergencias más cercana.

Ventajas de los planes de HMO

• En comparación con los planes de PPO, las ventajas de los planes de HMO hacen que sean una opción muy elegida si tiene que cuidar su presupuesto o si no espera hacer muchas visitas al médico.
• Las primas mensuales son más bajas y, por lo general, los gastos de bolsillo también.
• Los gastos de bolsillo son más bajos para la mayoría de los medicamentos recetados.
• No es necesario presentar los reclamos tan seguido, ya que la atención médica suele estar dentro de la red.
• Tiene un médico de atención primaria como defensor para coordinar y administrar su cuidado.

Desventajas de los planes de HMO

• Debe recibir atención médica dentro de la red, a menos que sea una emergencia médica.
• Si su médico actual no es parte de la red de HMO, deberá elegir un nuevo médico de atención primaria.
• ¿Cuáles son los costos asociados a un plan de HMO?
• Los costos típicos incluyen deducibles (el monto que debe pagar antes de que su seguro pague parte de sus facturas médicas) y primas mensuales (el monto que se deduce de su recibo de sueldo).

¿Qué es un plan de PPO?

La estructura de un plan de PPO le brinda más flexibilidad al elegir sus proveedores de atención médica. Por lo general, el costo de la atención es más económico si está dentro de la red. Pero si prefiere visitar a un médico fuera de la red, es más fácil con un plan de PPO.

Ventajas de los planes de PPO

Si necesita flexibilidad para visitar a diferentes proveedores de atención médica, un plan de PPO puede ser mejor opción que un plan de HMO.

• Tiene mayor flexibilidad para visitar a proveedores de la red o fuera de ella.
• Casi siempre, puede visitar a especialistas sin una referencia, incluso a especialistas que no pertenecen a la red.

 
Desventajas de los planes de PPO

• Los gastos de bolsillo y las primas mensuales suelen ser más altos que en los planes de HMO.
• Tiene más responsabilidad en cuanto al manejo y coordinación de su cuidado sin un médico de atención primaria.

¿Cuáles son los costos asociados a un plan de PPO?

Los costos típicos de un plan de PPO pueden incluir primas mensuales y gastos de bolsillo más altos. También es posible que tenga que pagar un deducible antes de que comiencen sus beneficios de cobertura. Si visita a un médico que no pertenece a la red, por lo general, tendrá que pagar la totalidad del copago, pagar la factura del costo médico y, luego, presentar un reclamo para recibir el reembolso por parte del plan de PPO.

¿Cuáles son las diferencias entre los planes de HMO y de PPO?
En la siguiente tabla, verá una comparación simple entre planes de HMO y de PPO según algunos de los componentes clave de los planes de cobertura de salud.

 
¿Qué plan es mejor: HMO o PPO?
Esta decisión debe basarse en lo más importante para usted: costo o flexibilidad. Un plan de HMO puede ser adecuado si busca costos reducidos y no le importa elegir médicos dentro de la red. Este plan ofrece un menor costo con menos flexibilidad para elegir un proveedor de atención médica. Un plan de PPO puede ser adecuado si ya tiene un médico o un equipo de especialistas a los que quiere conservar y que tal vez no estén en la red del plan de HMO de su empleador. Por lo general, este plan es más costoso que un plan de HMO, pero ofrece más flexibilidad.

 
Otros tipos de planes de salud
Si bien estos son los dos planes más comunes, en particular, cuando se trata de cobertura de salud que proporciona el empleador, existen otros planes que debe conocer, como EPO y POS.

 
Un plan de organización de proveedor exclusivo (exclusive provider organization, EPO) sería un punto intermedio entre los planes de HMO y de PPO en cuanto a flexibilidad y costos. Con este plan, no suele necesitar una referencia para ver a un especialista. Esto lo hace más flexible que un plan de HMO. Pero, al igual que el plan de HMO, no existen beneficios fuera de la red.

Un plan de punto de servicio (point of service, POS) también combina elementos de los planes de HMO y de PPO. En este plan, como en un plan de HMO, suele necesitar la referencia de un médico de atención primaria para visitar a un especialista. Sin embargo, al igual que en el plan de PPO, puede visitar proveedores de atención médica que no pertenecen a la red, pero con un costo mayor.

Qué debe tener en cuenta al elegir una cobertura de salud
Al cambiar de trabajo y decidir entre planes de salud de HMO, PPO, EPO o POS, el primer paso es hacer preguntas. Según sus necesidades de atención médica y la información anterior, puede crear una lista de preguntas para hacerle a su empleador o al representante de Recursos Humanos. Deberá considerar aspectos como deducibles y gastos de bolsillo, y si quiere seguir visitando al médico o al equipo de especialistas que le atienden actualmente. El equipo de Recursos Humanos de su potencial empleador suele tener una tabla comparativa con los detalles de los planes específicos que ofrecen. Esta es una buena manera de empezar.