TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER

Las compañías de salud usan mucha palabrería complicada. Para entender cómo funciona el cuidado de la salud, es importante familiarizarse con algunos términos básicos de salud.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act o ACA)

La ley de reforma al cuidado de la salud aprobada en Marzo del 2010, también conocida como “Obamacare” o “Ley de Reforma de Salud.”

Coseguro

Porcentaje de costos que usted paga cuando recibe un servicio cubierto. Su cobertura de salud paga el resto. Los costos del coseguro varían dependiendo de su plan y del servicio.

Copago

Monto fijo en dólares que usted paga cuando recibe ciertos servicios o recetas médicas que están cubiertos. Su cobertura de salud paga el resto. Los copagos varían dependiendo de su plan y del servicio.

Costo compartido

Parte de los costos de un servicio o medicamento recetado que el afiliado es responsable de pagar, como por ejemplo: copago, coseguro o deducible.

Deducible

Cantidad establecida que usted debe pagar en un año con un plan (grupo) o póliza (individual) por ciertos servicios de atención de salud antes de que su cobertura de salud comience a pagarlos.

Dependiente

Cónyuge, hijo o pareja doméstica que tiene cobertura bajo el plan de un suscriptor o titular de la póliza, dependiendo de la ley aplicable y de los términos y condiciones del plan.

Beneficios esenciales de salud

Un conjunto de categorías de servicios de cuidado de salud que ciertos planes deben cubrir para individuos y empleados de pequeños negocios a partir del 2014. La Ley del Cuidado de Salud Asequible exige que estos planes ofrezcan un amplio paquete de elementos y servicios.

Como mínimo, deben incluir artículos y servicios de entre las siguientes 10 categorías: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y al recién nacido; servicios de salud mental y de trastornos debidos al uso de sustancias, que incluyan tratamientos de salud del comportamiento; recetas médicas; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de salud en general y manejo de las enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, que incluyan atención dental y de la vista.

Plan de derechos adquiridos

Plan de salud que ha existido desde el 23 de marzo de 2010 o antes, y que cumple ciertos requisitos. Los planes con derechos adquiridos por antigüedad están exentos de algunos cambios exigidos por la Ley Federal de Cuidado de Salud Asequible.
Cuidado de salud

Prevención, tratamiento y manejo de enfermedades y lesiones, así como la preservación de la salud física y mental, mediante servicios ofrecidos por profesionales capacitados y habilitados para ejercer (como médicos, dentistas y psicólogos).
Reforma del cuidado de salud

Término general que hace referencia a las grandes modificaciones en políticas de salud federales efectuadas por la Ley de Cuidado de Salud Asequible y por las leyes estatales necesarias para implementarla.

Seguro de salud (también conocido como “cobertura” o “plan”)

Un contrato que requiere que su seguro de salud pague parte o todos los costos relacionados a su cuidado de salud, a cambio de una prima que usted paga.

Mercado(s) de seguros de salud (anteriormente conocidos como Intercambio[s] de seguro de salud)

Mercados administrados y regulados por el estado nacional o estatal en los cuales puede elegir, comparar y comprar cobertura de salud. Acceda directamente al Mercado de seguros de salud de su estado desde aquí.

Grandes empleadores

La definición de “gran empleador” difiere según el propósito. En relación a SHOP, un empleador con 51 o más empleados a tiempo completo (o su equivalente) no puede comprar la cobertura a través de SHOP hasta el 2016. En el 2016, SHOP estará disponible para empresas que tengan de 51 a 100 empleados. Los estados pueden permitir que todos los empleadores compren cobertura en SHOP en el 2017. La ACA tiene una definición diferente de “gran empresario” en relación con el mandato de responsabilidad compartida del empleador y las posibles multas impositivas que debería pagar el empleador. En este caso, un “gran empresario” tiene 50 o más empleados a tiempo completo (o su equivalente). La posible multa en los impuestos no entrará en efecto hasta el 2015.

El Mercado

Nombre que se utiliza con frecuencia para hacer referencia a los Mercados de seguros de salud, también denominados “Intercambios”.

Costos de bolsillo

Los montos que paga a los proveedores por los servicios de atención de salud que recibe conforme a los términos de su cobertura de salud, incluyendo copagos, coseguros y deducibles, en contraste con la prima que paga mensualmente por su cobertura de salud. También llamados “costos compartidos”.

Costos máximos de bolsillo

El monto máximo de gastos que pagará en un año calendario por sus beneficios esenciales de salud.

Condición preexistente

Padecimiento médico o problema de salud que una persona tiene antes de solicitar un nuevo plan de salud.

Prima

Cantidad que usted o su empleador pagan (por lo general en forma mensual) por su plan de cobertura de salud.

Cuidado preventivo

Servicios de salud que se prestan para prevenir enfermedades (o lesiones) en lugar de para curarlas o tratar sus síntomas.

Proveedor

Médico, profesional del cuidado de la salud o centro para la atención de salud que se encuentra habilitado, autorizado o acreditado para brindar servicios de atención de la salud y proporcionar suministros conforme lo exigen las leyes estatales.

Pequeño empleador

La ACA define “pequeño empleador” de manera diferente según el propósito. Se considera que un empleador es un “pequeño empleador” con derecho a comprar cobertura en SHOP si tiene 50 o menos empleados a tiempo completo (o su equivalente). En el 2016, un empleador con 100 o menos empleados podrá comprar cobertura en SHOP. Las multas impositivas potenciales por no brindar cobertura que cumpla con los estándares de la ACA no se aplica a los empleadores con 49 o menos empleados a tiempo completo (o su equivalente).

Resumen de beneficios y cobertura

Un resumen de sus beneficios y cobertura en lenguaje simple. Conforme a lo estipulado por la ACA, todos los aseguradores deben entregar este documento y un glosario uniforme de términos usuales en el ámbito de la salud a los miembros y potenciales miembros durante el periodo de inscripciones o cuando éstos lo soliciten.

El breve resumen ofrece información como la siguiente:

• Costo compartido para algunos servicios médicos frecuentes como visitas al médico o pruebas de laboratorio
• Costos máximos de bolsillo y deducibles
• Servicios que el plan no cubre

Los miembros de Kaiser Permanente pueden solicitar copias o más información de su región:

California
Llame a Servicio a los miembros:

• 1-800-788-0616 (español)
• 1-800-777-1370 TTY para personas con dificultades auditivas o del habla

Colorado
Llame a Servicio a los miembros (en inglés):

• Denver/Boulder: 303-338-3800
• Norte de Colorado: 1-800-632-9700
• Sur de Colorado: 1-888-681-7878
• TTY para personas con dificultades auditivas o del habla 303-338-3820 o al 1-800-521-4874

Georgia
Llame a Servicio a los miembros:

• 404-261-2590 (español)
• 1-888-865-5813 (español)

Hawái
Llame a Servicio a los miembros (en inglés):

• 808-432-5955 (Oahu)
• 1-800-966-5955 (en las islas vecinas)

Maryland, Virginia, Washington D.C.
Llame a Servicio a los miembros (en inglés):

• 1-855-249-5018
• 301-879-6380 TTY para personas con dificultades auditivas o del habla

Oregon y Washington
Llame a Servicio a los miembros (en inglés):

• 503-813-2000 
• 1-800-813-2000

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