Los 5 términos de atención médica que debe saber

¿Le confunden los copagos? ¿No sabe bien qué es un deducible? No se preocupe, no está solo. Una encuesta realizada por PolicyGenius reveló que solo el 4 % de los estadounidenses conoce los términos de atención médica más comunes.¹ Sin embargo, comprender estos términos es fundamental para manejar nuestra salud integral. Conocer los términos de atención médica puede ayudarle a calcular, o incluso planificar, los costos y servicios de su cuidado de salud.

Para ayudarle, analizamos los 5 términos de atención médica más comunes.

Nota: Hay diferentes planes de salud. Por lo tanto, es posible que alguno de estos términos no se aplique a su plan. Si tiene preguntas, llame a su proveedor de atención médica.

1. Copago

Un copago es una tarifa fija que usted paga por determinados servicios que tienen cobertura según su plan de salud. Por ejemplo, su plan puede tener un copago de $20 para cada cita con el médico y un copago de $10 para cada medicamento recetado. Esto significa que al registrarse para una visita a su médico, se le cobrará un copago de $20. Además, si el médico le hace una receta durante su cita, el personal de la farmacia le cobrará un copago de $10 para surtir el medicamento.

Si, durante la visita, le realizan algún estudio no programado, como una radiografía o una ecografía, es posible que reciba otra factura (en función de su plan).

Los copagos se aplican sin importar si alcanzó o no el deducible (explicamos más sobre esto después).

2. Coseguro

Si su plan tiene un coseguro, en lugar de pagar el costo total de ciertos servicios de atención médica, solo pagará un porcentaje (el coseguro). Por ejemplo, si el costo total de un procedimiento es $100 y usted tiene un coseguro del 20 %, tendrá que pagar $20 por ese procedimiento.

Las personas suelen confundirse entre copago y coseguro, pero no son lo mismo. Su plan puede tener copagos o coseguros, o tal vez los dos, y estos se aplican a diferentes servicios. Si su plan tiene copagos y coseguros, en algunos casos, es posible que tenga que pagar los dos en una misma consulta médica. Más adelante, explicaremos un ejemplo con este caso.

3. Deducible

Si su plan de salud tiene un deducible anual, tendrá que pagar un monto determinado (por ejemplo, $1,000) para los servicios cubiertos cada año antes de que su plan comience a pagarlos. Pero incluso después de alcanzar el deducible, podría tener que pagar coseguros o copagos para ciertos servicios (según el plan que tenga). Además, tendrá que pagar el deducible antes de alcanzar su gasto máximo de bolsillo del año.

4. Gasto máximo de bolsillo

El gasto máximo de bolsillo es el monto máximo que pagará por los servicios cubiertos de cada año. Una vez que alcance este monto, su plan pagará el 100 % de los servicios cubiertos. Sin embargo, según el plan, podría tener que pagar un copago o un coseguro por ciertos servicios, incluso después de haber alcanzado el gasto máximo de bolsillo.

5. Cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, HSA)

Una cuenta de ahorros para gastos médicos le permite a usted y a su empleador reservar dinero libre de impuestos² para el pago de gastos médicos elegibles. Su cuenta puede generar intereses, y usted puede quedarse con el dinero si cambia de trabajo o se jubila. Para poder abrir una cuenta HSA, debe tener un plan con deducible que cumpla con los requisitos. También existen otros tipos de cuentas de ahorros libres de impuestos para los gastos médicos,² como las siguientes:

• Acuerdo de reembolso de gastos médicos (health reimbursement arrangement, HRA): Una cuenta en la que su empleador deposita dinero para ayudarle a pagar su atención médica. El empleador es quien decide las normas específicas de una cuenta HRA, como los costos que cubrirá la cuenta y si el dinero que no se usa se acumula anualmente.
• Cuenta de gastos flexibles (flexible spending account, FSA): Una cuenta que le permite a usted y a su empleador reservar dinero para el pago de gastos médicos elegibles, como lentes o atención dental. La mayoría de las cuentas FSA no acumulan el dinero que no se usó al final del año. Y, como el propietario de la cuenta es su empleador, usted perderá todo el dinero que no haya usado si cambia de trabajo o se jubila.

Cómo se relacionan los términos de atención médica y cómo pueden afectar sus costos

Ahora que conoce los términos más comunes, es importante que sepa cómo se relacionan entre sí y cómo juntos afectan los costos de su atención médica. Analicemos el siguiente ejemplo.

Juana García tiene un plan HMO con deducible. El plan tiene:

• $2,000 de deducible anual
• $20 de copagos (para visitas al consultorio))
• 20 % de coseguro (para pruebas de laboratorio y radiología)
• $3,000 de gasto máximo de bolsillo

Además, Juana tiene una cuenta HSA con un saldo actual de $20.

Al jugar con sus niños en el parque, Juana se torció el tobillo. Entonces decide ir a su médico de atención primaria para un chequeo. Al llegar a la oficina del médico, le cobran un copago de $20 por la consulta. Juana usa su cuenta HSA para hacer el pago con el dinero libre de impuestos² de su empleador.

Durante la visita, el médico considera que Juana tal vez se rompió un tendón y le recomienda hacerse una imagen por resonancia magnética (IRM), que cuesta $2,000. Juana tendrá que pagar el costo total de la IRM, pero este monto sumará para alcanzar su deducible anual.

La IRM confirma que Juana se rompió el tendón de Aquiles y que necesitará una cirugía que cuesta $5,000.

Como Juana ya alcanzó su deducible, ahora se activa su coseguro. Entonces el plan de salud cubrirá el 80 % del costo de los servicios cubiertos. Juana solo tendrá que pagar $1,000 (el 20 %) de los $5,000 que cuesta la cirugía.

Al pagar esta cirugía, Juana también alcanza su gasto máximo de bolsillo del año, que es de $3,000. Esto significa que si Juana vuelve a tener otra lesión o se enferma el mismo año, no tendría que pagar un copago, un coseguro ni un deducible.³

Conozca otros términos de atención médica
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